「小栗忠順ゆかりの地 横須賀」完成報告フォーム
申 請 者 情 報
区分
非営利使用
営利使用
団体名（個人の場合は不要）
○○○○○株式会社
担当者 氏名
横須賀 太郎
住所
郵便番号
-
都道府県
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市区町村
番地
ビル名等
電話番号
-
-
（例: 03-XXXX-XXXX）
メールアドレス
○○○○＠▼▼
メールアドレス（確認）
製作したものの詳細
○○商品のパッケージ
添付ファイル
完成品の状況がわかる写真を添付してください
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